甲方（債權人）：______________________
地址：________________________________
郵編：________________________________
電話：________________________________
乙方（債務人）： _____________________
地址：________________________________
郵編：________________________________
電話：________________________________
為了使 ___________，雙方經過友好協商，就有關事項協議如下：
第一條 還款內容
1．還款金額：人民幣_____________________。
2．還款期限：自簽訂此協議之日起乙方_______ 至_______年_______月_______日前還清。
3．利率：按照____________的利率執行，具體為：________________________________________。
第二條 抵押物
乙方將作為還款的抵押。抵押期限：自本協議生效之日起至乙方還清甲方與本合同有關的全部款項及利率為止。
第三條 甲乙雙方的義務
（一）甲方的義務：
1．對甲方交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。
2．在甲方到期還清所有本協議規定的款項后，將抵押物的單證完整交給甲方。
（二）乙方的義務：
1．應按照本協議規定時間主動償還對甲方的欠款及利率。
2．乙方在簽訂協議之日起交付抵押物的所有權證書。
第四條 違約責任乙方如因本身責任不按合同規定支付給甲方欠款及利息的，乙方應負責違約責任。
第五條 本合同經 ___________見證后生效。
本合同一式六份，甲、乙雙方各執二份，見證單位留存二份。