出質人（甲方）：________________________
法定代表人：____________________________
法定住所：______________________________
郵政編碼：______________________________
電話：__________________________________
傳真：__________________________________
基本賬戶開戶行：________________________
賬號：__________________________________
基本賬戶開戶行電話：____________________
傳真：__________________________________
質權人（乙方）：________________________
法定代表人：____________________________
法定住所：______________________________
郵政編碼：______________________________
電話：__________________________________
傳真：__________________________________
簽約時間：______________________________
簽約地點：______________________________
為保障實現編號為______________ 的借款合同（以下簡稱借款合同）項下債權，甲方愿意以其有權處分的單位定期存單（以下簡稱存單）項下權利作質押，乙方經審查同意接受甲方的質押擔保。甲乙雙方依照我國有關法律、法規，經協商一致，訂立本合同。
第一條 被擔保債權的種類、金額、利率和期限
一、被擔保債權為借款合同項下_______（短期／中期／長期）貸款，本金為（幣種） _______（大寫） _______ （小寫）_______，利率為_______，期限自_______年_______月_______日始至_______年_____月_____日止。
二、借款合同上述情況有變化的，以借款憑證為準。
第二條 質物
一、甲方保證
1.本存單項下權利為甲方合法所有或依法享有處分權；
2.本存單不存在瑕疵、爭議、轉質、申請掛失、提起公示程序或涉及訴訟、但栽種等情況；
3.本存單上設定的質權未超出存單的現值；
4.已完成與質押有關的審批手續，并取得所有必要的授權；
5.提供與質押有關的所有文件、材料、均真實、準確、合法、有效。
二、存單情況
1.存單種類___________，號碼___________，數量___________（質物清單及存單原件附后）。
2.存單戶名:______________________。
3.存單期限______________________ 。
三、存單現值為人民幣（大寫）______________________（小寫）______________________
存單現值由甲乙雙方商定。如有爭議，由乙方指定的法定評估機構進行評估。