收養人：_________（男）_________籍人_________年_________月_________日出生，職業_________現住_________
收養人：_________（女）_________籍人_________年_________月_________日出生，職業_________現住_________
送養人：_________
被送養人：_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。
經多方查找，找不到被送養人_________親生父母，于_________年_________月_________日由_________鄉、鎮街道送至_________福利院。
收養人_________、_________要求領養_________福利院_________為養子（女），并保證一定將他（她）撫養教育成人，決不遺棄，享受親子（女）一樣的權利。
經審查符合收養條件，我們同意將_________送給他們撫養、教育。
送養人（蓋章）：_________ 收養人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
附件
證明
被送養人_________，性別_________，_________年_________月_________日出生。經多方查找，找不到其親生父母。于_________年_________月_________日由_________鄉、鎮、街道送至_________福利院，由我院撫養、教育至今，故我院是_________的合法監護人。
特此證明
_________福利院（章）
_________年_________月_________日